Programme

CO05-005

Communication Orale

Expérimentation francilienne des Equipes mobiles SSR AVC / neurologie

Mme Laurence JOSSEa, Pr Philippe AZOUVIb, Pr Pascale PRADAT-DIEHLc, Pr Gilberte ROBAINd, Pr Alain YELNIKe, Dr Thierry ALBERTf, Dr Mouna BOURZAMg, Dr Jean-Benoist PEYREh, Dr Francine VAUTRINi

a Hôpital Lariboisière, Centre de ressources et de responsabilité de rééducation, b Hôpital Raymond Poincaré,, Service de Médecine Physique et de Réadaptation, c Hôpital de la Salpêtrière, Service de Médecine Physique et de Réadaptation, d Hôpital Rothschild, Service de Médecine Physique et de Réadaptation, e GH St.Louis - Lariboisière- F.Widal, Service de Médecine Physique et de Réadaptation, f Centre de Médecine Physique et de Réadaptation de Bobigny, g Hôpitaux Universitaires Paris Ouest, Site Vaugirard, Service de Gérontologie, h Centre Léon Binet, service de rééducation, Provins, i GH Intercommunal du Vexin, site d’Aincourt, service rééducation neurologique

Introduction. En décembre 2013, à la demande de l’ARS Ile de France, une expérimentation d’équipes mobiles de soins de suite et de réadaptation ciblant les patients présentant une affection neurologique lourde, de type AVC a été mise en place sur 8 sites. Leur objectif est de favoriser l’articulation entre structures sanitaires, médico-sociales et sociales pour faciliter le retour et le maintien à domicile des patients déficitaires tout en limitant leur perte d’autonomie.

Matériel/Patients et méthodes. Nous comparons dans cette étude la composition des équipes, (temps de médecin de médecine physique et de réadaptation et/ou de gériatre, d’assistante sociale, d’ergothérapeute et de secrétariat), les types et lieux d'intervention (MCO, SSR, lieu de vie), les modalités d'appel à l'équipe, les outils d'évaluation, de fonctionnement et de communication: fiches de postes, plaquettes, charte de fonctionnement, outils de suivi. Depuis un an, une réunion mensuelle de l'ensemble des équipes a permis la description de ces outils dans l'objectif de leur mise en commun et du partage d'expériences.

Résultats. La majorité des équipes a été opérationnelle en septembre 2014, un premier bilan après 6 mois d’activité peut être esquissé. Le nombre de patients évalués par ces équipes est compris entre 9 et 40. Les motifs principaux d’appel sont l’accompagnement du retour au domicile, les aides au maintien au lieu de vie, les évaluations fonctionnelles, les aides administratives. Les équipes ont réalisé de 3 à 32 visites au domicile.

Discussion. La valeur ajoutée de ces équipes se précise : l’analyse pluridisciplinaire des situations individuelles articulant approche fonctionnelle et soutien social donne une vision globale du risque de situation de handicap d'origine neurologique au domicile. L’expérience acquise permet d’améliorer la prise en charge de l’AVC récent dans l’élaboration du projet de sortie et de mieux appréhender la complexité de la prise en charge post AVC quel que soit l'âge. Les limites des interventions sont liées à l’étendue des territoires à couvrir, à la connaissance partielle de l’offre de soins et d’hébergement du territoire, et parfois à une sous-évaluation du temps médical nécessaire.

Mots clés : Equipe mobile - AVC - retour et maintien au domicile