Programme

CO06-004

Communication Orale

Stratégie de prise en charge de l’escarre du périnée chez le blessé médullaire

Dr Marie THOMAS-POHLa, Dr Caroline HUGERONa, Pr Emmanuel CHARTIER-KASTLERb, Pr Pierre DENYSc, Dr Célia RECHa, Dr Haude CHAUSSARDd, Pr Djamel BEN SMAILa

a Service de MPR, Widal 1, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, b Service d’urologie, Hôpital de la Pitié Salpétrière, 75013 Paris, c Service de neuro-urologie, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, d Service d’orthopédie, Hôpital Raymond Poincaré, Garches

Objectif : L’escarre du périnée est une escarre d’emblée grave exposant le patient à des risques de fistule, en plus des complications habituelles des escarres. Les traitements rapportés dans la littérature associent un recouvrement par lambeau musculo-cutané associé soit à une uréthroplastie, soit à une dérivation des urines [1], sans critères d’aide à la décision. L’objectif de cette étude est d’analyser la prise en charge des escarres du périnée chez le blessé médullaire, afin de proposer une stratégie thérapeutique.

Matériels et méthodes : Étude rétrospective, observationnelle, sur une cohorte de blessés médullaires pris en charge à l’Hôpital de Garches et dans le service d’urologie de la Pitié Salpétrière, entre 2002 et 2014.

Résultats : 20 patients ont été inclus dont 15 avec fistule uréthrocutanée. Suite à un lambeau musculocutané associé ou non à une uréthroplastie sans prise en charge conjointe urologique, aucun patient n’a cicatrisé. Les deux reconstructions uréthrales n’ont ni permis de cicatriser l’escarre, ni de réutiliser l’urèthre pour les auto-sondages. Après cystoprostatectomie et Bricker, seulement 2 patients sur 15 ont récidivé, avec un délai de suivi entre 1 et 6 ans.

Discussion : Comme tout escarre, la prise en charge de l’escarre périnéale passe par l’évaluation des circonstances d’apparition et des facteurs de risque (antécédents d’ischiectomie, résection tête-col, sonde à demeure prolongée), l’évaluation neuropérinéale (équilibre vésico-sphinctérien et mode mictionnel), cutanée, nutritionnelle, neuro-orthopédique, de l’assise, et socio-psychologique.

En cas de fistule uréthrocutanée, il apparaît indispensable de réaliser une dérivation urinaire étanche : le plus souvent une dérivation non continente avec cystoprostatectomie et Bricker qui reste une sanction lourde chirurgicalement et sur l’image de soi; de façon exceptionnelle, une dérivation continente peut être envisagée avec fermeture du col vésical. L’uréthroplastie par des urologues expérimentés associée à la chirurgie d’escarres pourrait être discutée mais n’a pas été réalisable pour des raisons techniques (chirurgies sur 2 hôpitaux différents). En l’absence de fistule mais en présence de macération périnéale chronique avec mauvaise gestion vésicosphinctérienne, l’urétérostomie cutanée trans-iléale avec cystoprostatectomie permet de s’assurer de l’assèchement complet du périnée.

Références : 1.Secrest CL et al. Urethral reconstruction in spinal cord injury patients. J Urol 2003;170:1217-1221.

Mots clés : blessé médullaire, escarre périnéale, fistule uréthrocutanée, uréthroplastie, dérivation urinaire