Programme

CO45-009

Communication Orale

Pied plat valgus chez l’enfant hémiparétique: évaluations clinique et radiologique après injection de toxine botulique dans le peroneus longus.

Dr Christophe BOULAYa, Dr Michel JACQUEMIERa, Mme Elisabeth CASTANIERa, Dr Hadrien GIORGIa, M. Guillaume AUTHIERa, M. Vincent POMEROa, Pr Brigitte CHABROLb, Pr Jean-Luc JOUVEc, Pr Gérard BOLLINIc, Pr Elke VIEHWEGERc

a Laboratoire d'Analyse de la Marche, service de chirurgie orthopédique pédiatrique, CHU Timone Enfants, b Service de neurologie pédiatrique, CHU Timone Enfants, Marseille, c Laboratoire d'Analyse de la Marche, service de chirurgie orthopédique pédiatrique, CHU Timone Enfants, Marseille

Objectif
Miller[1] décrit l’histoire naturelle du pied plat valgus(PPV) comme la déformation la plus fréquente des pieds dans la paralysie cérébrale(PC). Les causes sont une balance musculaire asymétrique par hyperactivité des muscles peroneus puis articulaire quand le talus n’est plus couvert médialement avec sa mise en équin radiologique à l’origine de sa subluxation, provoquant l’effondrement du médio-pied. Chez des enfants hémiparétiques(<6ans) présentant un PPV lors de la phase d’appui(PA), une activité EMG prématurée du Peroneus Longus(PL) est décrite en phase d’oscillation(PO) à cause d’un équin dynamique avec un valgus de l’arrière-pied(ARP) lors du contact initial par Boulay[2]. Cela suggère que le PL pourrait être une cible thérapeutique par des injections de toxine botulique(BoNT-A). Cette hypothèse est testée lors d’une étude rétrospective:l’efficacité clinique et radiologique est évaluée.

Matériel/Patients et Méthodes
Seize enfants hémiparétiques(3.25ans±1.5),GMFCS 1ou2, avec un PPV en PA et, durant PO, un équin dynamique avec un valgus ARP et une activité prématurée du PL ont été traités par des injections de BoNT-A(Dysport,Ipsen) dans le PL. Les radios mesuraient:la pronation de l’avant-pied, l’effondrement du médio-pied, le valgus et l’équin de l’ARP. Ces paramètres sont validés chez l’enfant sain et hémiplégique. Un test de Student comparait chaque angle avant et après injection.

Résultats
Les paramètres pré-toxines vs normes montraient:incidence calcaneum(8°vs17° p<0.001),divergence talo-calcanéenne(55°vs49° p<0.05),angle talo-1ermétatarsien(29°vs13° p<0.001),«metatarsal-stacking» (2°vs8° p<0.001). En pré vs post-toxine:pas de différence significative pour l’incidence du calcaneum(7°vs9°),valgus ARP(14°vs15°). En pré vs post-toxine, une différence significative existait:divergence talo-calcanéenne(55°vs46°p<0.001),l’angle talo-1ermétatarsien (29°vs18°p<0.01),«metatarsal stacking» (2°vs7°p<0.001).

Discussion
En pré-toxine, les radios objectivaient:valgus ARP,flexion dorsale du calcaneum,effondrement du médio-pied, une pronation de l’avant-pied. En post-toxine, l’effondrement du médio-pied est réduit par la diminution de la subluxation du talus;disparition de la pronation de l’avant-pied. Les injections dans le PL semblent avoir une action thérapeutique sur l’avant et le médio-pied qui améliore cliniquement le valgus ARP mais sans agir sur la flexion dorsale du calcaneum qui dépend du complexe tricipital. Le PL pourrait être une cible thérapeutique précoce dans la prévention du PPV avant sa fixation orthopédique dans la PC.

[1]Miller.Knee, leg and foot.In Cerebral palsy.Edited by Miller.New York:Springer;2005:667-802.

[2]Boulay.Dynamic equinus with hindfoot valgus in children with hemiplegia.Gait Posture2012,36(1):108-112.

Mots clés : paralysie cérébrale, pied plat valgus, peroneus longus, toxine botulique