Programme

CO37-001

Communication Orale

Place de la chirurgie dans l’histoire du cérébrolésé : quand envisager la chirurgie chez le cérébro-lésé ?

Dr Philippe DENORMANDIEa, Dr David GASQb

a Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Raymond Poincaré, b MPR, CHU Toulouse

La chirurgie chez le patient cérébrolésé pose plusieurs questions, tant pour le patient et la famille que les professionnels. Nous présentons celles-ci à partir de l'expérience de plusieurs équipes pluridisciplinaires.

La première question concerne la date d'une éventuelle chirurgie par rapport à l'accident. Une chirurgie précoce est possible et indiquée quand la récupération fonctionnelle est limitée en raison de déformations irréductibles (rétractions et/ou ostéomes) inaccessible aux différentes approches médicales. Dans ces situations se pose la question de l'importance et du type des gestes à réaliser alors que la situation neurologique n'est pas stabilisée. Le type de pathologie et le pronostic fonctionnel sont des éléments à prendre en compte. Dans la mesure du possible, les gestes conservateurs seront privilégiés.

A distance de l'accident, la chirurgie est essentiellement celle des séquelles. Elle devra traiter les différents facteurs intervenants dans la déformation, en tenant compte notamment de l'équilibre agonistes-antagonistes, avec des indications possibles de gestes tendineux (transferts, ténotomies), d’arthrodèse, de neurotomie ou d’ostéotomie. La chirurgie est parfois indiquée en remplacement de la toxine botulique à la demande du patient ou pour libérer des doses (afin de pouvoir traiter d’autres déformations).

La question de l'état neurologique du patient et le risque d'aggravation sont au cœur des discussions avec les familles et le patient. Des études ont clairement montré que la gravité du tableau neurologique n'est pas une contre-indication à la chirurgie, et qu'il n'y avait pas de risque d'aggravation de l'état neurologique après une anesthésie. Au contraire, la correction de déformations sévères favoriserait l’éveil cognitif par le biais d’une suppression des douleurs induites par les déformations.

Dans tous les cas, la chirurgie ne se conçoit qu'après contractualisation sur des objectifs précis, définis collectivement. L'existence de contradictions entre les souhaits des patients/aidants et les objectifs proposés par les professionnels pose la question de savoir avec qui et comment contractualiser. Le débat n'est pas clos, mais des outils standardisés (méthodologie GAS par exemple) existent et peuvent servir de support à la contractualisation des objectifs de la chirurgie.